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Unfallversicherung
Leistungen Vorschlag 1 Vorschlag 2 Vorschlag 3 Vorschlag 4
Basissumme Invalidität 100.000 € 50.000 € 100.000 €  €
Leistungen bei Vollinvalidität 350.000 € 175.000 € 350.000 €  €
Todesfall-
summe		 - € 10.000 € 15.000 €  €
Unfallrente - € - € 500 €  €
Krankenhaus-
tagegeld bzw. Genesungsgeld		 - € 15 € pro Tag 50 € pro Tag  €
pro Tag
Übergangs-
leistung		 - € - € - €  €
Kosten für kosmetische Operationen - € - € 5.000 €  €
Bergungskosten 3.000 € 3.000 € 3.000 €  €
Kurbeihilfe - € - € - €  €
Einschluß schwere Krankheiten
Krebs / Schlaganfall / Herzinfakt		 - € - € - €  €
Zu versichernde Person 1
Nachname
Vorname
Gewünschter Vorschlag
Bestehen Krankheiten oder Gebrechen, chronisch schwere Erkrankung
 ja  nein
über 8 Dioptrin Kurzsichtigkeit
 ja  nein
Beruf / tätig als
Geschlecht
Geburtsdatum
Nichtraucher
 ja  nein
Risikosport:
Drachen- Segel- Motorflug
 ja  nein
Fallschirmspringen, Flaschentauchen
 ja  nein
Freeclimbing
 ja  nein
Wettkampfmäßiger Kampfsport
 ja  nein
Zu versichernde Person 2
Nachname
Vorname
Gewünschter Vorschlag
Bestehen Krankheiten oder Gebrechen, chronisch schwere Erkrankung
 ja  nein
über 8 Dioptrin Kurzsichtigkeit
 ja  nein
Beruf / tätig als
Geschlecht
Geburtsdatum
Nichtraucher
 ja  nein
Risikosport:
Drachen- Segel- Motorflug
 ja  nein
Fallschirmspringen, Flaschentauchen
 ja  nein
Freeclimbing
 ja  nein
Wettkampfmäßiger Kampfsport
 ja  nein
Zu versichernde Person 3
Nachname
Vorname
Gewünschter Vorschlag
Bestehen Krankheiten oder Gebrechen, chronisch schwere Erkrankung
 ja  nein
über 8 Dioptrin Kurzsichtigkeit
 ja  nein
Beruf / tätig als
Geschlecht
Geburtsdatum
Nichtraucher
 ja  nein
Risikosport:
Drachen- Segel- Motorflug
 ja  nein
Fallschirmspringen, Flaschentauchen
 ja  nein
Freeclimbing
 ja  nein
Wettkampfmäßiger Kampfsport
 ja  nein
Zu versichernde Person 4
Nachname
Vorname
Gewünschter Vorschlag
Bestehen Krankheiten oder Gebrechen, chronisch schwere Erkrankung
 ja  nein
über 8 Dioptrin Kurzsichtigkeit
 ja  nein
Beruf / tätig als
Geschlecht
Geburtsdatum
Nichtraucher
 ja  nein
Risikosport:
Drachen- Segel- Motorflug
 ja  nein
Fallschirmspringen, Flaschentauchen
 ja  nein
Freeclimbing
 ja  nein
Wettkampfmäßiger Kampfsport
 ja  nein
Vorversicherung  ja  nein
Falls ja, Gesellschaft, Vers.-Nr., Sparte, Ablauf, Versicherungssumme:
Aktueller Beitrag in € 
Gekündigt zum     vom     Antragsteller      Versicherer
Vorschäden (auch unversicherte) der letzten 5 Jahre  ja  nein
Falls ja, Art, Anzahl, Höhe und Zeitpunkt
Angaben zur Person
Anrede
Nachname *
Vorname *
Geburtsdatum *
Firma
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Tel Geschäftlich
Erreichbar
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